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1.
Vor- und Nachname
2.Gewicht (kg)
Körpergröße (cm)
3.
Geschlecht
(unter Berücksichtigung Ihrer anatomischen Situation, ohne Hormone, usw.).
weiblich
männlich
4.Alter
Telefonnummer.
5.
Kreuzen Sie bei Ihnen vorhandene Krankheiten an..
Diabetes Typ 1
Diabetes Typ 2
Insulinresistenz
Herzkrankheit
Hypertension
Bandscheibenvorfall
Gicht
6.
Kreuzen Sie bei Ihnen vorhandene Krankheiten an.
Reflux
Gastritis
Schnarchen
Gelenkerkrankungen
Dyslipidemia (hohes Cholesterin)
Menstruationsstörungen
polyzystisches Over-Syndrom
psychische Erkrankungen
sexuelle Probleme
Asthma
7.
Ist psychiatrisch eine Drogen- oder Alkoholabhängigkeit festgestellt worden?
Ja
Nein
8.
Sind psychiatrisch festgestellte Essstörungen vorhanden?
Ja
Nein
9.
Bitte kreuzen Sie, in der Familie bekannte chronischen Krankheiten ( Mutter, Vater, Geschwister etc. ) an.
Diabetes Typ 1
Diabetes Typ 2
Insulinresistenz
Blutdruck
Herzkrankheit
Krebs
10.
regelmäßig eingenommene Medikamente bitte angeben
11.
Rauchen Sie? Beachten Sie dabei die letzten drei Monate
Ja, eine halbe Schachtel Zigaretten täglich
Ja, eine Schachtel Zigaretten täglich.
Ja, mehr als eine Schachtel Zigaretten täglich.
Nein. Ich bin Nichtraucher/in.
12.
Haben Sie in geräumiger Zeit versucht abzunehmen?
Ja
Nein
empfohlene oder selbstständig durchgeführte Diät
( Dukan Diät, Paleo Diät, Kohlsuppen Diät etc. ).
Ich habe abgenommen und konnte mein Gewicht halten (länger als 5 Jahre)
Ich habe abgenommen und wieder zugenommen.
Ich habe nicht abgenommen.
unter Aufsicht eines Ernährungsberaters
Ich habe abgenommen und konnte mein Gewicht halten (länger als 5 Jahre)
Ich habe abgenommen und wieder zugenommen.
Ich habe nicht abgenommen.
mit Akupunktur
Ich habe abgenommen und konnte mein Gewicht halten (länger als 5 Jahre)
Ich habe abgenommen und wieder zugenommen.
Ich habe nicht abgenommen.
auf pflanzliche Kur
Ich habe abgenommen und konnte mein Gewicht halten (länger als 5 Jahre)
Ich habe abgenommen und wieder zugenommen.
Ich habe nicht abgenommen.
pharmazeutische Behandlung
Ich habe abgenommen und konnte mein Gewicht halten (länger als 5 Jahre)
Ich habe abgenommen und wieder zugenommen.
Ich habe nicht abgenommen.
Diät und Sport
Ich habe abgenommen und konnte mein Gewicht halten (länger als 5 Jahre)
Ich habe abgenommen und wieder zugenommen.
Ich habe nicht abgenommen.
Diät und Sport
Ich habe abgenommen und konnte mein Gewicht halten (länger als 5 Jahre)
Ich habe abgenommen und wieder zugenommen.
Ich habe nicht abgenommen.
nur mit Sport
Ich habe abgenommen und konnte mein Gewicht halten (länger als 5 Jahre)
Ich habe abgenommen und wieder zugenommen.
Ich habe nicht abgenommen.
Verhaltensänderung
Ich habe abgenommen und konnte mein Gewicht halten (länger als 5 Jahre)
Ich habe abgenommen und wieder zugenommen.
Ich habe nicht abgenommen.
Ich habe abgenommen und konnte mein Gewicht halten (länger als 5 Jahre)
Ich habe abgenommen und wieder zugenommen.
Ich habe nicht abgenommen.
13.
Wie war Ihr Körpergewicht bis zur Vollendung des 19. Lebensjahr
übergewichtig
leicht übergewichtig
normalgewichtig
untergewichtig
14.
Wie würden Ihre Familie/Bekannten reagieren, wenn Sie sich für eine Operation entscheiden.?
Sie würden mich unterstützen.
Sie würden meine Entscheidung respektieren aber nicht unterstützen.
Sie würden dagegen sprechen
ERGEBNIS ZEIGEN
ERNEUT TESTEN
